互聯網的高速發展和智能手機的普及為第三方支付企業的發展提供了便利條件，使之憑借低成本和操作便利的特點，迅速占領支付結算領域，對醫療行業的影響更是廣泛，以支付寶、微信等第三方支付為主的現代化醫院支付平臺應運而生。第三方支付方式的應用能減少現金流通，降低現金盤點的難度，提高醫院運行效率。
但是，醫院繳費業務本身存在單筆金額少而數量眾多的問題，支付渠道的增加使得公立醫院的收入核對業務變得更加煩瑣。國家衛健委于2018年頒布的《關于印發公立醫院開展網絡支付業務指導意見的通知》規定，開展網絡支付業務的公立醫院需要規范對賬和結算管理制度。
一、第三方支付應用現狀
（一）應用場景及支付比例
樣本醫院是全國建院最早的西醫綜合性醫院之一，醫院分設虹口和松江兩部，每年提供醫療服務約350萬人次。醫院為患者提供了多種就診繳費方式。目前，樣本醫院的醫療服務渠道及支付方式如表1所示。
表1 醫療服務渠道及支付方式匯總表
以樣本醫院虹口院區2020年12月31日當天實現的醫療收入為例，分析第三方支付方式金額和次數在醫療收入中所占的比重，結果如表2。從中可以看出，以支付寶和微信為代表的第三方支付在交易金額和交易次數上占全部業務量的比重，最低為預交金45%，最高為門診75%。
隨著互聯網的發展，使用第三方支付平臺進行就診支付的患者數量會越來越多，做好第三方支付平臺的資金對賬工作是保障醫院資金管理安全的重要內容。
表2 2020年12月31日第三方支付金額及次數占比情況
（二）業務流程
患者使用第三方支付進行就診的業務場景包括窗口面對面交易、自助設備收費和診間支付。窗口面對面交易，以患者被掃碼為主，由收費人員在HIS系統錄入收費項目，患者出示支付碼，完成支付。自助設備收費，由自助服務系統調用HIS開單項目信息，實現收費項目和單據的生成，患者選擇支付形式后，自助終端調用掃碼支付接口，生成支付二維碼，患者使用支付APP掃碼進行支付。
診間支付由醫生工作站開單，直接生成項目支付信息，調用支付接口，生成支付二維碼，患者掃碼進行繳費。三種業務場景下都需要后臺調用第三方平臺接口，生成支付信息并記錄此次交易外部訂單號，用戶支付后，系統接收到付款反饋信息，調用子線程異步使用醫保交易工具，進行醫保交易，收到醫保交易反饋信息后，打印收費憑條。
圖1 患者第三方平臺就診流程
（三）對賬流程
對賬是醫院周期性地對當期業務進行核對，發現漏洞，調整賬戶，預防金融風險等保障信息流與資金流一致的經常性動作。第三方支付下的對賬工作是醫療資金準確到賬的重要保障和醫院財務核算正確的重要前提。
樣本醫院財務處（收費處）南北院各設置一名對賬人員，每個工作日根據HIS數據與導入的第三方流水通過對賬系統比對差異款項，一般數據差異為退之前的暫存款和當天尚未退款成功的暫存款（多扣款），把這些需要退回的暫存款與病人的收費記錄相比對，確認這筆款項為尚未退款成功的暫存款項。
財務處（收費處）南北院由各組長復核暫存款后，在醫院HIS系統退款或提交紙質申請單至財務處；財務處南北院共設置一名復核人員，匯總南北院第三方支付各類金額，與銀行回單核對一致后交由記賬人員。財務處南北院共設置一名記賬人員，核對銀行回單和各類入賬明細表一致后入賬。
（四）財務入賬原則
根據《政府會計制度》規定：“其他貨幣資金包括科目核算單位的外埠存款、銀行本票存款、銀行匯票存款、信用卡存款等各種其他貨幣資金。”第三方支付下醫院第三方虛擬賬戶資金可隨時與注冊銀行賬戶實現資金互劃，流動性強，具有“其他貨幣資金”的屬性，應在“其他貨幣資金”科目進行核算。待根據銀行回單確認來款后，確認為銀行存款。
對重復扣款、應退未退等的單邊賬，應計入“其他應付款”科目，等待后續處理。通過中間過渡科目，實現支付、結算分離，確保賬務正確。
二、第三方支付對賬存在的問題
（一）收款場景多樣，款項數量大，核對難點大
樣本醫院有南北兩個院區，同時，醫療收入也有門診、住院、中賓體檢、外賓體檢等多種類型，但樣本醫院在建立第三方賬戶時，申請的是單一賬戶，第三方平臺的提現時間為T+1，結算時間區間為0～24點，第三方平臺在第二天來款時將前一天所有收入一筆提現，這就使得所有收入匯總在同一賬戶金額中，財務人員在對賬時，要將一筆銀行來款按照南北院及收入類型進行分類匯總，工作量大且數據繁雜，難以確認差異原因。
（二）收款存在“單邊賬”問題
第三方支付需要網絡系統的支持，系統和網絡的穩定性對其效率的發揮起到至關重要的作用。醫院HIS系統和第三方平臺之間，第三方平臺和銀行之間數據傳輸錯誤時，就會出現三方數據不匹配的問題。在第三方平臺單邊賬情況下，第三方平臺有數據，HIS無數據，如果是支付，則是長款；如果是退款，則是短款。
在醫院單邊賬情況下，醫院有數據，第三方平臺沒有數據，如果是支付，屬于短款；如果是退款，屬于長款。長款需要進行退款操作，短款則需要查明原因，進行追款或由相關人員補款。
表3以2020年“其他應付款——支付寶”和“其他應付款——微信”賬戶暫存款貸方金額占當年“其他貨幣資金——支付寶”和“其他貨幣資金——微信”科目金額的占比情況，反映第三方支付平臺發生單邊賬的比例情況，從中可以看出，支付寶的單邊賬比例達到0.10%，以平均一個病人掛號自付6元來計算，影響61963筆交易，平均每天有172筆單邊賬交易產生。
表3 2020年第三方支付暫存款占比
（三）退款流程復雜，工作量大
對重復扣款等造成的長款單邊賬，一般由財務人員通過對賬工具的交易明細訂單進行核對，核查無誤后，通過原路返回的方式退回患者賬戶。不同機構的對賬時間不同，有時需要7～15個工作日之久。此外，在原路返回情況下執行的退款操作，第三方平臺可以保證同筆交易的退款不會超出支付交易的總額，有一定的風險防控作用。
但對一年以上無法通過平臺退款的情況，需要通過第三方平臺賬戶進行人工操作，此種操作下無交易金額限制，存在退費風險。
三、解決方案
（一）完善資金控制方案，規范對賬流程
醫院采用的資金控制方案為“兩次對賬、三級核對”。“兩次對賬”是指在患者采用第三方支付平臺進行支付時，消費金額將實時劃入第三方虛擬賬戶，此時醫院將進行第一次對賬工作；次日到賬后，醫院將進行二次對賬。“三級核對”是指交易明細核對、日匯總金額核對、實際到賬金額核對。
交易明細核對是對醫院HIS系統的交易流水與第三方支付平臺數據進行處理，提取交易成功記錄后按流水進行匹配，對于不匹配的記錄，人工分析原因后進行處理。日匯總金額核對是匯集HIS、銀行、第三方平臺三方數據，對三方數據進行匯總、核對和驗證。
實際到賬金額核對是指次日實際到賬后，將到賬明細與上一日的匯總金額明細進行核對。三級核對形成了一個比較完整的鏈條，在發生長短款或特殊交易的情況下，可以快速鎖定交易產生的原因和階段，確保醫院資金安全。
對賬平臺在進行數據比對時，通過HIS報表數據帶有唯一標識的交易流水號與第三方平臺的收款數據的交易流水號，按照時間順序進行比對，完全正確顯示核對無誤，不一致則顯示差異原因。
第三方支付平臺通過抽取HIS的賬務流水數據和銀行MIS系統返回的清算流水和清算文件數據進行對賬，核對系統賬務數據與銀行清算數據的一致性，確保支付金額與銀行賬戶每日發生額一致。如圖2所示。
圖2 第三方支付對賬邏輯
（二）構建基礎數據庫，統一數據規則
為實現高效對賬，需要構建基礎數據庫。從HIS系統引入醫院收款數據，從第三方支付系統中引入患者支付數據，從財務系統中引入銀行收款數據。為保證不同來源的數據的有效性和可比性，應統一數據規則。
比如為保證不同院區、不同業務場景、不同支付場景的對賬，要重新規劃統一的訂單號的編碼規則，將支付業務按照1～2位為年份，3～4位為月份，5位為南北院標志，S代表南院，N代表北院，6位代表來源途徑（C——門診窗口，Y——門診一站式自助機等），7～8位為日期，9～14位為時間，15～20位為隨機數的編碼規則，生成20位的交易號。
根據統一的訂單號編碼規則，可以快速確定交易所歸屬的院區、業務場景，方便確認差異原因。
（三）優化服務終端，優化軟硬件配置，提高系統服務穩定性
不同于現金和其他交易方式，第三方支付主要依托信息化技術，支付結算體系由多個分工明確的子系統組成，在協同運行過程中，業務流、數據流、資金流將貫穿各個關聯系統。
在交易過程中，需要確保交易流水數據的一致性，任何網絡延遲、通知消息阻塞、程序問題都會引起交易中斷，只有提高信息系統與院內HIS系統、銀行MIS系統的耦合度，才能保證交易過程順利無誤，降低單邊賬發生的可能性。醫院可設置多臺服務器，實現雙機異地熱備份，降低單點發生故障而造成的服務中斷或數據丟失的可能性。
醫院還應部署多個防火墻，減少黑客攻擊和網絡中毒的可能，提高服務器的安全性能。此外，醫院應結合實際情況，選擇優質的信息硬件設備與管理軟件，保證功能齊全，同時做好系統維護工作，提高掃碼支付系統與其他第三方系統的耦合度，建立完善穩定的支付交易體系，不斷優化用戶體驗，減少數據差異。
（四）優化業務流程，提升系統服務便捷性
加強對業務流程的梳理，優化系統設置。針對支付超時等原因產生的患者支付成功，但HIS系統反映交易失敗的情況，分析產生原因及流程，優化系統設置。比如一旦支付超時，立即發起撤銷訂單的指令，不允許繼續支付作業；當患者支付成功，但在HIS系統中交易不成功，系統校驗后，應及時發起紅沖的指令，及時退款。通過系統優化，可以有效減少收款的差異，改善患者體驗。
后續應該進一步拓展對賬平臺的服務功能，設置自動退款及訂單查詢以及訂單追溯模塊，實現退費的信息化操作及退費二級審核，減少人工操作帶來的失誤及人員舞弊的風險。通過自動進行多級別、多頻次的對賬操作，對異常賬務提醒，查看詳細信息，自動定位，減少人工干預，省卻人工排查。
